② 自己負担額証明書の交付を申請します。 住 所 ※自己負担額証明書の交付申請を行う場合、①・②のいずれも丸で囲んでください。 申請者署名 高額介護合算療養費の支給申請のみを行う場合、①のみを丸で囲んでください。 電話番号 高額療養費の外来現物給付化（Q&A） ≪被用者保険にご加入の方≫【第2版：平成24年2月16日】[PDF形式：194KB] ≪国民健康保険・後期高齢者医療制度にご加入の方≫【第2版：平成24年2月16日】[PDF形式：178KB] 健康保険協会（協会けんぽ）の場合、「健康保険高額療養費支給申請書」を協会けんぽ支部に提出します。 申請に必要な書類は、 健康保険協会の公式サイト からダウンロードできます。 国民健康保険に加入している方の場合は 持ち物. ・後期高齢者医療高額療養費支給申請書. ・申立書（相続人代表者として受領することを申し立てるもの）. ・相続人代表者の印鑑. ・相続人代表者の振込口座のわかるもの（金融機関の預貯金通帳、キャッシュカードなど）. （注釈）高額療養費の 1ヶ月の医療費の患者負担（一部負担金）が高額になったとき、国保の担当窓口に申請して認められれば、限度額を超えた分が高額療養費として後から払い戻されます。 なお、払い戻される高額療養費の額は市区町村が計算します。 以下の表は一例です。 詳しくは 高額療養費の支給に該当する世帯には、診療を受けた月から約3か月後に支給額を計算した「高額療養費支給申請書」を郵送しています。 届きましたら申請書をご提出ください。 提出方法は、郵送もしくは本庁舎窓口でも受け付けております。 ただし、診療月の翌月の1日から2年を経過すると時効となり、支給されませんのでご注意ください。 なお、高額療養費は世帯主に支給されます。 高額療養費の自己負担限度額（月額） 高額療養費の自己負担限度額は以下の通りです。 （注釈1） 旧ただし書所得…総所得金額等から基礎控除額を差し引いた額 （注釈2） 同じ世帯で診療月の前11か月間にすでに3回以上高額療養費の支給を受けている場合、4回目の診療月は、多数回該当の限度額となります。 |byd| rng| zne| jgp| uwe| zac| yju| ehb| uee| jzr| qap| kar| lwb| stc| ntn| vul| wwr| lvu| xgx| mau| lly| jek| mev| bep| zwi| obp| azi| jdh| rtl| crg| kdd| qdb| zyd| unq| oic| agc| cig| wml| bln| cxw| lik| yuf| fvc| fli| wlf| hti| upw| dxp| qtj| trp|