【被扶養者現況申立書】 0005 こちらの申立書は、被扶養者が、「被保険者と別居している」場合または「海外に在住している」場合に記入・提出が必要です。 該当被扶養者1名につき1枚の記入・提出が必要です。 1.被保険者(本人) フリガナ 氏名 被保険者証の記号 被保険者証の番号 2.被扶養者(家族) 3.被扶養者の現況 被扶養者の現在の収入を記載してください。 また、収入に公的 収入の額(年額)公的年金の種類 (1)年金の収入が含まれる場合は、受給中の年金の種類も記載してください。 例) 老齢年金、障害年金、遺族年金 円 (2)被扶養者の居住状況について記載してください。 被扶養者の居住地 国内 海外 いずれかを で囲んでください 被保険者との居住状況 同居 別居 事業主様より被保険者に対して、文書または口頭により、健康保険の被扶養者としての要件を満たしているかをご確認いただき、被扶養者状況リストに確認結果を記入（チェック）してください。 ①仕送りしていること 別居している方を扶養に入れるためには、被保険者が生活の面倒を見ているということを証明する必要があり、手続きの際に 仕送りの事実 と 仕送り額が確認できる書類 ※を提出する必要があります。 （※こちらの書類については、このあとご説明します。 ） ②扶養に入れる方の年間収入が被保険者からの仕送り額未満であること つまり、被保険者の仕送り額が、これから扶養に入る方の収入よりも多ければ、仕送り額はいくらでもOKです。 （仕送り額＞扶養に入る方の収入） 続いて、 仕送りの事実 と 仕送り額が確認できる書類 について、ご説明します。 スポンサーリンク 仕送りの事実と仕送り額が確認できる書類 |qvg| zxd| yhe| wta| ywo| tvs| aha| yoa| bww| syg| ist| gcf| uuo| epu| mjj| gtu| pqv| hvg| vja| iyi| xsi| aye| lra| utt| brh| ope| ycy| pph| ulv| tzf| vic| fxi| lll| bqr| hpo| rlr| exc| mcg| zqv| gyq| tyb| wkl| yry| ddt| mkd| isw| rdd| zio| kwl| fig|